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2010年2007年级五年制本科烧伤外科学教案

作者:
发布日:2010/11/20 16:13:30

教案首页

 12  次课       授课时间  2010520      教案完成时间  2010513

课程名称

外科学

 

2007年级

专业、层次

临床医学专业五年制

 

李跃军

职务

副教授

授课方式

(大、小班)

大班课

学时

4

授课题目(章,节)

烧伤外科学(第二篇)

 

基本教材

(或主要参考书)

基本教材:《外科学》第七版, 吴在德主编,北京:人民卫生出版社,2008年,普通高等教育“十一五”国家级规划教材

主要参考书:《烧伤治疗学》第三版,杨宗成主编,北京:人民卫生出版社,2006

教学目的与要求:

基本要求:能够说出烧伤的病理生理、临床分期及电损伤和化学烧伤的创面特点。能够阐述现场急救、转送与初期处理;能够阐述不同深度烧伤创面的主要临床表现与病理特征;能够阐述烧伤休克的临床表现并利用补液公式制定补液计划。能使用手掌法和中国九分法计算烧伤面积。

教学重点:烧伤伤情的判断、烧伤急救处理及烧伤休克的复苏。

教学难点:烧伤休克补液

大体内容与时间安排,教学方法:

第一学时:烧伤概述                10分钟;        烧伤面积估计             9分钟 

创面深度估计            16分钟;        严重程度分类             5分钟         

第二学时:病理生理及临床分期       8分钟;        烧伤休克诊治特点        12分钟 

烧伤休克液体疗法        15分钟;        烧伤治疗原则             5分钟           

第三学时:烧伤创面处理            16分钟;        烧伤感染与治疗           9分钟 

特殊烧伤的特点          10分钟;        急救与后送               5分钟   

第四学时:冷伤定义及分类           8分钟;        非冻结性冷伤            10分钟 

冻结性冷伤              10分钟;        冻伤的治疗原则           7分钟  

课堂小结及课外作业       5分钟  

教学方法与手段: 大班课讲授,多媒体幻灯片演示,启发式教学,结合提问与互动。

教研室审阅意见:

 

                                                   

 

 

 

 

(教学组长签名)                

 

                                        (教研室主任签名)             

                                                                 


(教案续页)

讲授与指导内容

互动内容设计

信息技术

运用设计

课时

分配

备注

一、热力烧伤

作教员、科室、教学网站的简单介绍。

中英文专业术语:

烧伤   Burn injury
烧伤外科学
   Burns
整形烧伤科

Department of Plastic Surgery and Burns

 

引入烧伤外科学,以学科分类表明确烧伤外科是三级学科。

 

烧伤概述:烧伤的致伤因素,及烧伤分类。

热力烧伤的概念 thermal injury

战时与平时发病率,军事医学特点。

 

(一)伤情判断

determination of severity of injury 

伤情判断最基本的要求有哪些?

 

1.烧伤面积的估算:the extent of burn estimated   

total body surface area TBSA

烧伤面积的估算方法,介绍两种:

中国新九分法:rule of nines

手掌法:面积是1%。

小儿面积估计:头大下肢小,随年龄变化。

公式:

头面颈部面积%=9+(12-年龄)

臀部及双下肢面积%=46-(12-年龄)

 

2.烧伤深度的识别:assessment of depth of the burn wound  

 

三度四分法

first degree burn

superficial second degree burn

deep second degree burn
 
third degree burn

 

复习皮肤的组织解剖学:表皮层、真皮层和皮下组织层。表皮层又分为5层,其中生发层是表皮再生的关键。    

 

I度烧伤:仅伤及表皮浅层, 而生发层健在。. 临床表现及预后。

 

复习真皮层结构:乳头层和网状层。

 

 IIº烧伤:伤及表皮生发层、甚至真皮乳头层。

临床特点:疼痛剧烈,水疱形成blister

预后: 无感染,1-2周内愈合, 色素沉着,不留瘢痕。

 

度烧伤:深度达到真皮的网状层,依靠毛囊及汗腺残存上皮,增殖形成上皮小岛,封闭创面。

临床特点:白中透红,红白相间或可见针尖大小的红色斑点,痛觉迟钝。

预后: 如不感染,需要34周才能愈合,常有瘢痕增生。 

 

Ⅲ度烧伤:受损层次是表皮及真皮全层被毁,深达皮下组织,甚至伤及肌肉和骨骼。

临床特点:焦痂,不同外观。

预后:依靠皮肤移植愈合。

 

小结34分法,回答为什么这样划分问题。

 

 

 

相关进展:四度烧伤的概念

 

伤情判断的意义:

3.烧伤严重程度划分标准:1970   

轻度:Ⅱº烧伤面积10%以下。

中度:Ⅱº11%-30%,或Ⅲ度不足10%

重度:总面积31-50%;或Ⅲ度11%-20%;发生呼吸道烧伤、复合伤、休克等                
特重:总面积51%以上;或Ⅲ度21%以上;或已有严重并发症。 

 

 

 

 

 

(二)病理生理和临床分期:

急性体液渗出期、感染期和修复期。

分期目的:突出各阶段治疗重点。

 

1.体液渗出期:病理生理机制。

渗出液的组成:血浆样液体。

体液渗出规律:

说明渗出与烧伤严重程度关系:范围、速度和数量。

早期补液遵守先快后慢的规律。

 

2.感染期:两个高峰,伤后37天,原因。

23周,第二个高峰,原因:溶痂。

  

3.修复期:自行愈合与皮肤移植修复。

  

(三)烧伤休克

1.烧伤休克发生过程及原因?

2.烧伤休克属于哪一类?

3.烧伤休克的临床表现及诊断?

4.烧伤休克治疗方法?

 

1.首先复习渗出导致烧伤休克的发生过程,强调大量血浆样液体外渗是最根本的原因。

 

2.休克的分类:复习

1)低血容量休克

2)感染性休克

3)心源性休克

4)神经源性休克

5)过敏性休克

 

3.临床表现及分类:只讲不同点.

(1)脉率增速:可增至130次/分以上

(2)尿量:指标对大面积烧伤患者非常重要,成人烧伤患者如果尿量在每小时20毫升以下,是血容量不足的表现。

(3)口渴:作为参考指标。

(4)烦躁不安:较早指标,提示患者可能处于休克代偿期。

(5)血压:代偿期只有脉压差变小。收缩压下降,休克已经比较严重。循证医学要求:严重烧伤伤员,如果有条件可以监测中心静脉压。

(6)实验室检查:血液浓缩,血细胞比容升高。

 

4.烧伤液体疗法:

发生规律:①逐渐发生,持续时间长。②可预见性,预防是最好的治疗。

 

补液计算公式:

国内最常用公式:

成人第124小时补液总量(ml):
 
Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积()×体重(kg)×1.5+ 2000

液体成分要求:

胶体和晶体比例为0.51

对补液速度的要求:

8小时:补计算总量的一半 ,后16小时:补计算总量的另一半 。

 

成人第224小时补液总量:计算量为第一个24小时的一半,水分仍然为2000ml24小时均匀输入。

 

小儿补液公式的变化:常数为2,水分按小儿每日生理需水量:6080ml/每公斤体重计算,胶体液 :电解质液 = 1 1

 

液体疗法小结:

 

 

 

 

 

()烧伤治疗原则:

小面积浅表烧伤:主要是创面的清创、保护,预防感染,促进创面的自然愈合。

大面积深度烧伤:

1.早期及时补液,维持呼吸道通畅,纠正低血容量性休克。

2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源,应早期切除,自、异体皮移植覆盖。

3.及时纠正休克,控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。

4.重视形态、功能的恢复。

 

 

 

 

 

()烧伤创面处理

 

1.烧伤清创术: debridement

清创时机:中小面积烧伤,6h内尽快进行;大面积先抗休克,病情平稳后清创。

 

非手术治疗:

包扎  dressing

暴露  exposure

半暴露 half-exposure

 

2.创面植皮术:

切痂 escharectomy

削痂eschar shaving

游离皮片移植术free skin grafting

常用取皮技术:滚轴式取皮刀、取皮鼓、气动取皮刀。

烧伤植皮概念:自体皮移植、网状皮移植、自体小片移植、大张筛状异体皮嵌植点状自体皮、自体及异体皮相间移植、微粒皮片移植、自体表皮细胞培养与移植、异体脱细胞真皮移植。

 

3.各种不同创面的处理原则:
 
    I度烧伤无需特殊处理
    
II度尽可能采用清创包扎

II度烧伤创面处理原则:暴露疗法,痂下愈合; 痂皮溶解, 创面半暴露或包扎;功能部位主张早期切(削)痂植皮。

  III度烧伤创面处理原则: 保痂,分期分批植皮。

 

()全身感染的诊断及治疗:

1.早期诊断:主要依靠临床症状。
早期症状变化:
①体温骤升39.5~40℃或反常的下降;
②心率加快达140次/分以上,呼吸增加,不能以其它原因解释者;

③精神症状如谵语,烦躁。幼觉等;
④食欲减退,腹胀或腹泻;
⑤创面恶化;
⑥白细胞增高或不断下降,中毒颗粒增多。

 

2.烧伤全身感染的治疗原则:

坚持严格的消毒隔离制度:
营养与支持疗法 
 
正确处理创面 
 
合理使用抗菌药物  

 

.特殊烧伤

()电烧伤 electric burn
   
电接触烧伤
     
电弧烧伤

1 临床特点:

入口出口,层次较深,夹心样坏死现象,进行性坏死现象,继发性大出血。

2治疗要点:必要时肢体切开减压; 补液利尿,预防肾衰;早期切除失活组织,及时修复创面。

()化学烧伤 chemical burn

1.强酸强碱烧伤特点:
  
创面较深,早期大量清水长时间冲洗,尽早手术。

2. 磷烧伤:
  
 处理关键:冲洗干净,尽快包扎,与空气隔绝.
1) 去除污染衣物,大量清水冲洗或浸入水中,若缺水时用湿布先包扎. 
22%NaHCO3或洗衣粉水冲洗
.
3) 清除磷颗粒干净后用1%硫酸铜冷敷.

()手烧伤处理原则
     尽早进行切痂(削痂),大张植皮。
 
术后及早功能锻炼。

()吸入性损伤(inhalation injury

定义:呼吸道和肺部热力损伤、化学损伤、和化学吸收中毒。

轻度:损伤在咽喉以上;

中度:在大支气管以上;

重度:烧伤深入小支气管.

预防知识:

治疗要点:
轻度:
保持口腔清洁,抗生素漱口。
中度与重度:
保持呼吸道通畅, 防治肺水肿,预防感染,人工通气.

 

()烧伤的急救与后送

1现场急救原则:去除致伤原因,脱离现场,及时有效早期处理。

2不同情况的处理方法:
 
衣服着火:

   热水、热液烫伤:。

酸碱烧伤:  

生石灰等遇水产热的物质:

电接触烧伤:

危重伤员需要紧急处理: 呼吸心跳停止者、窒息、气胸、严重骨折、大出血者。

3后送 transportation
 
时机:
轻伤员:随时可以后送。
重伤员:就近复苏,病情平稳再后送。

后送途中治疗:重伤员吸氧、补液不间断。

战时后送:阶梯治疗

 

.冷伤 :cold injury

()定义与分类

定义:机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤。

冷伤分类:

1.    非冻结性冷伤:

 Nonfreezing cold injury
10 以下至冰点以上的低温+
潮湿条件。

如:冻疮、战壕足、浸渍足(手)等
2.
冻结性冷伤:    

freezing cold injury
冰点以下的低温所造成。 包括:局部冻伤或全身冻伤(又称冻僵)

 

(二)非冻结性冷伤:

1.冻疮: Chilblains

好发部位:手、足、耳廓及鼻尖。

病因:反复暴露于冰点以上的

       低温潮湿环境中。

临床表现:皮肤紫红,痒或痛,可有水疱,表皮脱落,出血、糜烂或溃疡。

 

2.战壕足和水浸足:

  Trench/Immersion Foot

病因:腿足长时间暴露于低温潮湿、

      冷水淤泥中。

临床表现: 感觉缺失、异常、灼痛。 水肿、起疱,溃疡,蜂窝织炎、组织坏死

预防与军事医学。

 

(三)冻结性冷伤:

1.病理: 细胞学说、血管学说

1)局部冻伤在细胞水平上有冰晶形成,是因细胞脱水及微血管闭塞所致。

2)复温后局部血管扩张,微循环中血栓形成 ,释放氧自由基、血栓素等介质,加剧毛细血管与组织损伤。

 

2.局部冻伤: frostbite

早期:皮肤苍白发凉、麻木或丧失知觉,不易区分其深度,复温后表现出来。

复温后:分为四级:

1度 红斑性;2度 水疱性;

3度 腐蚀性;4度 血栓形成与血管闭塞

 

局部冻伤治疗原则:

Ⅰ°:自愈。

Ⅱ°:创面无感染,包扎;感染时,外用药物,包扎或半暴露疗法。

Ⅲ°、Ⅳ°:暴露疗法;药液清洗;清创植皮,甚至截肢。

 

3.全身冻伤: hypothermia

当直肠温度降至30时陷入麻痹期,出现反应迟钝,血压下降,循环呼吸抑制等。同时,存在局部先有寒冷感和针刺样疼痛,皮肤苍白,继之出现麻木或知觉丧失,其突出的临床表现要在复温之后才显露出来。

冻僵分度 frozen stiff:

根据中心温度划分轻、中、重3度。

轻度冻僵:直肠温度为34-36

中度冻僵:直肠温度为30.1-33.9

重度冻僵:直肠温度低于30。通常,中心温度在25-27之间为低温致死限,往往难于复苏。

复温后全身症状:心室纤颤、低血压、休克,可有肺水肿、肾衰等严重并发症。

  

冻僵的急救处理 :

快速复温:适于中、重度冻僵者。在数小时内使中心温度迅速回升,以度过冻僵状态。胃管内热灌洗或温液灌肠有助复温。

全身浸泡法: 将受冻者置于34-35的水中,以防剧烈疼痛和室颤的发生。5分钟后将水温提高至42,待直肠温度升至34,使受冻者呼吸、心跳和知觉恢复,出现寒战,待肢体软化、皮肤较为红润并有热感后,停止复温。

纠正复温性休克:复温过程中和复温后容易出现休克,可用37-40葡萄糖快速静脉滴注.

监护指标:心电、血压、呼吸 、肛温、 血氧饱和度等指标。

对症及其它处理:抗凝及改善微循环,吸氧、纠正心律失常、酸中毒和电解质紊乱,治疗肝肾功能不全及脑水肿、肺水肿,预防感染和破伤风,营养支持等

课堂小结及课外作业: 

 

 

领读英文专业词汇

 

 

 

 

 

提问:学科分类法并回答。

 

提问:那些因素可以导致烧伤?

 

 

 

提问方式引出伤情判断内容。

 

 

 

 

 

朗读口诀:头颈面333手臂肱567  躯干会阴27臀为5足为7小腿大腿1321

 

 

 

 

提出为什么分为3度而不分4度,带问题听课。

 

 

 

自问自答形式复习以前学习知识

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

自问没有生发层大面积三度创面能否自愈?引出植皮。

 

四张不同深度烧伤图片,让学生判断烧伤深度互动。

 

 

 

 

辨证说明时间与治疗水平发展的局限性。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

辨证分析分期的相对性.

 

 

 

自问: 烧伤为什么发生休克?

渗出规律呼应后面的补液原则.

 

 

 

 

 

 

 

提出问题,提醒学员带着下列问题去听。

 

 

 

 

 

提问复习前次课讲的休克分类?

带领同学总结烧伤休克的归属。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

自问补液多少?自答引出公式。

 

 

 

 

 

 

 

朗读口诀:

烧伤补液,先快后慢,先盐后糖,先晶体后胶体,见尿补钾,适时补碱。

 

 

倡导辨证临床思维:突出具体问题具体分析及个性化治疗。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

病例说明形态与功能恢复的重要性,强调爱伤观念。

 

 

 

 

 

 

 

 

结合前面课外科清创时机,横向联系。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

强调一般原则与临床中具体问题具体分析的辩证关系。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

结合火灾预防吸入损伤的提问?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

不难,常识,健康教育需要。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

问学员是否参加过军事演习或学习卫勤课?

 

 

对比烧伤,损伤因素由高温变低温,强调矛盾对立和统一面。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

问大家有无不慎被冻伤的经验,症状如何?

 

 

 

 

 

强调军事特色,寒冷作业时,军医应进行健康防冻教育及措施。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

局部冻伤与冻疮的区别在哪里?自问自答。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

说明以下内容属课本之外,军事医学需要,补充内容,不考试。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

多媒体幻灯片

 

 

 

 

中国学科分类表

 

各种致伤因素  

 

 

 

 

 

 

 

中国新九分法

 

 

 

 

 

 

 

 

皮肤组织图

一度烧伤

浅二度烧伤

 

深二度烧伤

 

三度烧伤

 

以动画形式出现

 

 

 

4张图片说明4度烧伤的概念

 

 

严重程度标准

 

 

 

 

 

 

 

分期重叠图

 

动画流程图辅助讲解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

配合图片形象化教学

 

 

 

 

 

 

 

 

 

比喻法:血容量的动态平衡与补液

 

 

举例说明公式用法及各项意义,液体成分要求。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者图片

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

暴露法

 

切痂法

削痂法

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

进行性坏死

 

 

硫酸烧伤

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

吸入损伤分度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

我军伤员后送流程图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

耳部冻疮的照片

 

 

战壕足

 

 

 

 

细胞冰晶模式图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

弹性部分掌握时间

 

 

 

 

 

 

第一学时结束

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

鼓励学生室外休息

 

 

 

第二学时结束

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第三学时结束

 

 

军事医学

意义

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(教案末页)

   

烧伤外科学是一门具有军事医学意义的创伤外科专科。烧伤患者伤情判断包括烧伤面积的估计和烧伤深度的判断。常用中国九分法计算烧伤面积,三度四分法区别烧伤深度。烧伤病理生理和临床分期包括体液渗出期、感染期和修复期。烧伤休克为低血容量性休克,是由大量血浆样液体外渗导致有效血容量不足引起,休克特点是潜伏期长,持续时间长等,预防及治疗方法为补液疗法,常用经验公式计算补液量,并根据各项临床指标调整。

创面处理方法包括清创、包扎、暴露、半暴露、皮肤移植术等,根据创面需要进行选择。电损伤、化学烧伤、吸入性损伤及特殊部位烧伤需要特殊处理。战时烧伤急救与后送,采用分级后送,注意转运时机及转运过程中不间断治疗。冷伤分为非冻结性和冻结性冷伤,发生机制及治疗各具特点。

复 习 思 考

题,作业题

复习要点:中国九分法,三度四分法,创面处理原则。

思 考 题:1.不同烧伤深度组织受损的层次?

2.烧伤病程分期为那三期?       

          3.第一个24小时补液公式?补液原则?

4.不同烧伤创面的处理原则?

          5.非冻结性冷伤和冻结性冷伤定义?

网络教学:要求学员浏览我科烧伤整形学科专业网,并完成多选题作业。

链接地址  http://tdzxss.fmmu.edu.cn/

实施情况

及分析

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1. 印制教案首页应用A4纸张;

    2.“教案首页”二号宋体、居中;

    3. 其余各项标题栏五号宋体。