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医院感染管理办法

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发布日:2010/7/26 18:50:03

医院感染管理办法

 

一、管理工作报告制度

1、医院感染管理是医疗安全管理的重要组成部分,纳入医护质量考核标准。

2、医院建立医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组三级监控组织机构,开展医院感染管理工作。感染管理委员会每半年召开一次会议,听取感染管理办公室报告全院感染管理工作情况,协调和解决有关感染管理方面重大问题。

3、医院感染管理办公室负责组织、落实国家和军队卫生部制定的相关技术规范,医院感染控制准则和指南,制定医院感染规划和管理制度,并将督导实施的工作定期向医教部及感染管理委员会报告。

4、科室感染管理小组督导本科室感染管理各项措施的落实,发现问题及时向科室主任汇报,并将情况及时向感染管理办公室反馈。

5、医院感染管理办公室应及时向全院通报感染管理相关的政策、规定和技术信息进展。

二、病例报告制度

1、住院病员发生感染时,主管医师及时向本科感染管理小组负责人报告,并如实记录在病程中,24小时内填写“感染病例报告卡”送感染管理办公室。特殊病原体的感染及发生感染流行趋势时,应立即通知感染管理办公室。

2、医院感染上报内容包括:感染流行及暴发流行、高度传染性病原体感染、多重耐药菌株感染、特殊病原体感染、无菌操作和介入性操作所致感染、怀疑因输血、输液感染者等。

3、病员出现输液反应或其它异常情况时,应留取问题样本送检,并及时报告药剂科、感染管理办公室。

4、确诊为传染病的感染病例,按中华人民共和国《传染病防治法》有关规定报告和处理。

三、感染流行、暴发流行报告制度

1、短期内同一科室出现23例感染病例,有不能控制的流行趋势;突发3例以上的感染病例并有暴发流行;检验科发现同一科室送检标本的病原体有聚集现象时应立即报告感染管理办公室。

2、医院感染管理办公室接到科室报告后,立即进行现场流行病学调查,如有医院感染流行趋势时,应立即报告医教部,组织专家协助对感染病员的诊断与治疗。

3、医院感染管理办公室与科室感染管理小组一起,及时认真查找医院感染的危险因素,并积极采取有效控制方案,包括医护人员的防护、消毒灭菌处理、病员的隔离等措施,防止医院感染流行蔓延。

4、一周内未控制医院感染流行,且出现死亡病例,医教部应报告医院主管领导。发生医院感染流行的科室应暂停收治病员,实施医院感染控制干预措施,并按要求24小时内报上级卫生部门。

5、医院感染事件处理后,医院感染管理办公室应写出调查报告,报医院感染委员会及上级卫生部门。

6、确定为传染病的医院感染流行,按中华人民共和国《传染病防治法》有关规定报告和处理。

四、医院感染暴发流行控制措施

1、医务人员严格执行医院感染各项规章制度及消毒、隔离措施。

2、临床科室、检验科及医院感染管理办公室应及早识别和发现医院感染暴发流行趋势,并由医教部组织医院感染流行病学调查小组,系统的进行规划并着手调查。

3、医院感染管理办公室、检验科及时进行感染病原体的查找及鉴定,包括细菌定植和感染病员、医院环境污染等。

4、控制医院感染暴发流行干预方案

1成立由医院领导、机关、临床专家、微生物专家及医院感染专家组成的医院感染控制小组。

2隔离病原体定植病员和感染病员,将易感病员与已感染病员及定植病员分开。

   3发生医院感染暴发流行,应立即逐级上报,同时,关闭或部分关闭病房,不接收新的病员。

   4促进医务人员自我防护措施的执行。

   5加强病房消毒灭菌工作,消除暴发流行危险因素。

五、传染病疫情报告制度

1、医务人员在诊疗中发现法定传染病疫情或者其他传染病暴发、流行及突发不明原因的传染病时,应遵循《传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》规定的内容、程序、方式和时限报告。

2、传染病报告病种(37种)

甲类传染病(2种):鼠疫、霍乱。

乙类传染病(25种):传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病(10种):流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

3、传染病疫情报告时限:甲类传染病2小时;乙、丙类传染病24小时。

4、发现甲类传染病(鼠疫、霍乱)和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,必须立即电话报告医院感染管理办公室及医教部,医教部应于2小时内向医院领导及上级卫生部门报告,首诊医生于2小时内上报《传染病报告卡》。

5、出现乙类传染病暴发疫情时,应按甲类传染病报告时限和方式报告疫情。

6、需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。

7、地方传染病病员向灞桥区疾病控制中心网络直报,部队传染病病员应向本院预防保健科报告,由预防保健科向学校卫生处报告。

8、发生食物中毒、大批不明原因病员、当地未有过或者国家已宣布消灭的传染病时,医院感染管理办公室应立即报告医教部,同时向院首长报告,医院应在最短时间内向上级卫生部门报告,同时填报《传染病报告卡》。

9、严格登记制度。门诊、急诊各接诊医师、放射科、检验科必须建立疫情登记本,做好接诊病例登记,对接诊及检出的传染病病员必须详细登记,及时报告。

10、任何单位或个人不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。

11、未经批准,不得对外通报、公布和引用发表未经公布的传染病疫情。

六、医院感染消毒、灭菌、隔离制度

1、医务人员在医疗活动中遵循医院感染标准预防原则,认真执行隔离防护措施,注意医务人员和病员的双向保护。

2、医务人员上班时必须按要求着工作服,接触病员前后要洗手,操作中接触血液或体液,必须戴手套,并根据情况穿隔离衣、戴护目镜。

3、医务人员应按要求使用流动水洗手,保持手部皮肤清洁,必要时使用消毒剂或快速手消毒剂进行手消毒。

4、医务人员在接触病员前后,特别是在接触有破损的皮肤、粘膜及侵入性操作前后,进行无菌操作前,进入和离开隔离病房、重症监护病房、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点病房时,戴口罩和穿脱隔离衣前后,接触血液、体液和被污染的物品后,脱去手套后等情况下必须洗手。

5、住院病员的安置应感染病员与非感染病员分开,同类感染病员相对集中,特殊感染病员单独安置。

6、病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒。

7、病床应一床一巾湿式清扫,床头柜应一桌一抹布,用后消毒清洗晾干。

8、地面湿式清扫,当有污染时先用消毒剂处理后再清洁。拖把应分区设置,标记明确,悬挂晾干备用。

9、病房应严格执行消毒常规,病员出院、转科或死亡后,所有物品必须进行终末消毒处理。

10治疗室、换药室、监护室、手术室、产房、婴儿室、急救室等重点诊疗场所,必须有严格的人员进出规定,定期消毒。

11、进行无菌操作前必须洗手、戴口罩、戴帽子,严格执行无菌操作规程。

12、进入人体组织和无菌器官的医疗用品必须灭菌,接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

13、根据物品的性能选用消毒或灭菌方法。凡耐热、耐湿的物品如手术器械、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法。油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等选用环氧乙烷灭菌或其他低温方式灭菌。消毒首选煮沸、流通蒸汽等物理方法,不能用物理方法消毒时选择化学消毒方法。

14医务人员要了解化学消毒剂的性能、作用以及使用方法,根据不同情况合理选择高效、中效、低效消毒剂及灭菌剂。

15、配制化学消毒剂时必须检测有效浓度,并定期监测。

16、更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。

17、用过的医疗器材和物品,应彻底清洗干净再消毒或灭菌;其中传染病病员和特殊细菌感染病员用过的医疗器械和物品,应先消毒后清洗,再消毒或灭菌处理。

18、所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

19、使用后的一次性医疗用品、棉签、针头、刀片等医疗废物在科室按规定使用专用收集袋或利器盒分类放置,对医疗废物种类、数量等详细登记,由护保中心统一收集、运输、暂存,转交指定的医疗废物处置厂家,交接登记项目齐全。

七、艾滋病 消毒隔离防护制度

1、对可疑或确诊的艾滋病病员采取“血液/体液隔离”措施,单人隔离,同种病原感染者可同室隔离。

2、接触病员的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时戴手套,脸部可能被血液或体液溢出及溅落污染时应戴眼罩,脱手套后洗手。

3、在血液、体液可能污染工作服时应穿隔离衣。

4、接触病员及污染性物品后立即洗手,必要时用消毒液洗手。

5、处理所有尖锐利器物品时,小心操作,防止锐器损伤。

6、被病员血液及体液污染的器械、用品、被服,应按“消-洗-消”的原则进行处理。

7、医疗废物分类放置,放入专用医疗废物收集袋或利器盒,采用双袋包装处理,标识明显。

8、病人出院后病房、床单位、所有物品进行终末消毒处理,用含氯1000mg/L消毒液擦洗、浸泡消毒。

9、建立医务人员锐器损伤报告和登记制度。发生针刺后应立即用除菌皂及清水冲洗皮肤伤口,粘膜则以清水冲洗。及时报告医院感染管理办公室,进行相应的处理及追踪观察。